[第56期专访]北京儿童医院葛明:脑肿瘤术前不分流避免患儿终身带管 成立儿童神经中心打通内外科

神外前沿讯，国家儿童医学中心（北京）、首都医科大学附属北京儿童医院神经中心兼神经外科主任葛明教授，低调而温和，平时就是喜欢“踏踏实实做好手术，不太喜欢对外说什么”。但最近的一次关于术前脑积水分流的演讲（详见[演讲]北京儿童医院葛明: 儿童颅内肿瘤原则不做术前脑积水分流 避免终身带管 医生愿为此承担更大手术风险）却引发了关注和一些争议。

对于这个话题，儿童颅内肿瘤术前是否分流，是否放置分流管，葛明教授态度鲜明：为了避免患儿终身带管，坚持术前不分流不放管。目前这个观念已经逐步获得了患者和业内的认可，这个做法也已经在北京儿童医院神经外科全面推行，两年左右时间做了300余例此类手术。

葛明教授的履历十分精彩，曾经师从王忠诚院士和亚洲第一刀张俊廷主任，经历了颅底外科、功能神外、小儿神外三个领域的历练，这样的经历在中国神经外科领域中也并不多见。

以下是神外前沿与葛明教授的对话实录：

1、成长经历：师从王忠诚 张俊廷   为何最终选择小儿神外

神外前沿：您现在在小儿神外中偏哪个方向？

葛明：现在是小儿神外的疾病全都做，应该说小儿神外涵盖了成人神经外科所有涉及的亚专科，包括肿瘤、血管病、功能，还有成人并不多见的先天畸形。

神外前沿：您此前在北京天坛医院有怎样的成长历程？

葛明：1989年我从北医毕业后分配到北京天坛医院，一直跟着亚洲第一刀张俊廷主任，做了10多年颅底肿瘤。2003年医院竞聘中层干部，就把我安排到张建国主任的的功能神外组了，主要做癫痫、帕金森、肌张力障碍、面肌痉挛和三叉神经痛等。2013年到神经外科一病区（小儿神外）担任主任，做了不到两年。

虽然说小儿神外不是成人神外的缩影，但其实也是一脉相通，只不过小儿的手术需要更精细一些，术后需要更多的呵护。

神外前沿：颅底、功能、小儿都做过的神外医生好像很少？

葛明：应该不多。不久之前，北京儿童医院升级为国家儿童医学中心。我从北京天坛医院到北京儿童医院来，还是有些优势的，基本上对小儿神外各个亚专科都不“犯怵”，包括脑干手术我们也能做。

神外前沿：在张俊廷主任那里做过比较难的颅底手术吗？

葛明：都做过，张俊廷主任在中国做的第一台乙状窦前入路岩斜区脑膜瘤，就是与我和吴斌我们三个人一起做的，从早上一直做到夜里1点钟。

神外前沿：从颅底外科到功能神外，有没有心理落差呢？

葛明：肯定是有一些，其实我本身还是很喜欢做肿瘤的，但是当时医院安排我去配合张建国主任开展工作，是一个新的领域。我2003年去的时候，当时功能神外有很多工作当时需要拓展，张建国主任很有眼界。可以说我们和张俊廷主任学了很多技术，和张建国主任在一起时学会了看得更远。

神外前沿：在功能神外工作中有什么收获？

葛明：做DBS、VNS等神经调控技术，还有癫痫手术等。手术本身难度要求不高，但最关键的是术前的评估，这需要多学科合作。如果术前评估的好，手术效果就好。

颅底肿瘤手术是纯靠手术技巧，而癫痫手术是判断癫痫致痫灶很重要，切除致痫灶的手术技术相对来说还是比较容易的。

神外前沿：功能神外尤其癫痫治疗，应该对现在的小儿神外有帮助，因为癫痫中很多是儿童患者？

葛明：对，癫痫很多是从儿童期起病，早期治疗对防止发展成顽固性癫痫很有帮助。

神外前沿：在北京天坛医院神外一小儿病区的工作有什么收获？

葛明：其实小儿神外的著名专家罗世祺是我的老师，我的导师是王忠诚院士，早在九十年代中期罗主任就带着我们去贵阳支边，那时就和马振宇主任做了一个开拓性的工作，就是经胼胝体穹隆间入路的第一台手术，治疗三室后肿瘤。马主任这个入路现在估计做了800多台了，应该是世界上最多的了。

我到了小儿病区以后，看到很多患儿父母的焦虑与期盼，所以对小儿神经外科特别热爱。

说明：神外前沿拍摄照片时经过医患双方同意，并进行了隐私保护处理。照片内容：葛明主任查房，患儿系视路胶质瘤患者，术后视力正常，体重开始增加（患病时消瘦）

2、手术风险高，为何术前脑积水还要不分流不带管？

神外前沿：来到北京儿童医院后，推动了哪些新技术和理念？

葛明：我有很多理念之前难以实现，比如很多脑肿瘤的孩子有脑积水，在某些医院就是要一律都做分流手术，这样的话病人做手术时会容易很多，但是患儿会终身带管，终身会受脑积水分流管的影响。

而我在北京儿童医院这两年已经做了有300例左右手术了，都没有放分流管，术后也没有再做分流的。这个理念，我们现在是全科室推广，这两年中只有2例术后被迫做分流的。

我觉得这个理念应该可以让患儿受益终生。有分流管的话可能会带来很多的并发症，比如堵管、感染等等，甚至将来出现裂隙脑室，如果不放管的话，就没有这种负担了。现在已经有了效果了，很多人都到这里来，说听说这里不给放管才来的。

但是有一点必须强调，没做分流的手术难度要大很多。

神外前沿：不放分流管这种做法，有没有受到主流医学界的认可，比如说写入指南或共识？

葛明：至少张俊廷主任一直鼓励我这么做，但也有很多人不这么做。但是我们这里一定要这么做，因为患儿会受益终身。现在这种理念在国际上也没有统一标准，但我觉得是正确的。至于未来能否写进指南，现在也不知道。但不放分流管这个观点，大家现在是认可的。

当然，如果让一般单位去开展的话，会冒很大的风险。可能在没有处理好的时候，病人就出现脑疝而死亡，或者手术中造成颅内压力特别高，开颅之后手术操作变得很狼狈，处理起来反而不好。

因为颅压特别高的时候，肿瘤和脑组织像“开花馒头”一样就涌出来了，这时候没有经验的话，手术可能就顾不了这么细了，就会损伤正常结构和脑干等。

这时就需要经验，也需要提前有心理准备，要迅速打开，把脑脊液放出来。有经验的医生能够找到原因在哪里，需要赶紧打通中脑导水管，但有的医生可能就慌乱了。所以要有一定技巧和基础才能这么做。

神外前沿：不放管这个要求，国内只有这里在做吗？

葛明：国内其他医院在脑积水情况不重的情况下，也有不放管的。我们这里是无论什么情况，只要属于肿瘤引起的脑积水都不做分流。

3、成立打通内外科的儿童神经中心

神外前沿：现在北京儿童医院神经外科有多少医生？

葛明：神经外科10个医生，功能神外有3个，一共13个。我来北京儿童医院之后，院里成立了神经中心，我是神经中心主任同时还兼着神经外科主任，神经中心下设神经外科、神经内科、功能神经外科三个科。

成立神经中心可以说救了很多孩子，因为很多患儿起病时跑到神经内科去看，比如有些患儿发现走路不稳等症状，以为是内科的病，但是照片子发现脊髓里血管畸形出血，就能马上到我们神外来，因为我们是一个中心了。但是如果在过去，内科会诊很可能会耽误时间，很多这类病人再来外科治疗时，错过了最佳治疗时期，很可能终身瘫痪了。

神外前沿：在神经外科体系中，北京儿童医院神经外科是什么地位？

葛明：在神经外科体系，北京天坛医院是无可置疑的老大，我的老师王忠诚院士真是高瞻远瞩，我当时去工作时天坛神外还没有江湖老大的地位。1995时，王忠诚院士年做了一件事得罪了很多人，但是现在看来做的太英明了，当时把科里一些正当年的老主任全换下来了，当时最年轻的主任和我现在的年龄差不多，就是因为不用显微镜。当时那些人都不理解，但王忠诚院士让更年轻的张俊廷、马振宇等当主任，他们才40岁出头，从此之后天坛医院神外飞速发展。

北京天坛医院江湖老大的地位大家是公认的，而北京儿童医院的神经外科起步较晚，在2007年建科到现在才10年，和天坛没法比。但是北京儿童医院在张金哲院士带领下，把中国小儿外科从无到有建立起来了，也一直想发展小儿神外。

我们儿童医院神经外科在倪鑫院长的领导下，正在向成为中国小儿神经外科领军团队做不懈努力，当然要想成长为天坛医院那样的神经外科地位，至少要几代人的努力才行。我们科室现在每周四都进行业务学习，从外面请人来讲一些新进展新文献，这两年来，科室里的年轻医生成长的特别快。

受访者简介：

葛明，主任医师、教授、硕士研究生导师，现任国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院神经中心主任兼神经外科主任。

1983年就读于北京医科大学临床医学系，1989年毕业后在北京天坛医院从事神经外科临床工作。曾任功能神经外科病房副主任、小儿神经外科病房主任。2015年5月调入北京儿童医院，工作以来参加神经外科手术5500余例。

师从我国神经外科奠基人王忠诚院士及“亚洲第一刀”张俊廷教授，对儿童视路胶质瘤、鞍区肿瘤、三脑室后部肿瘤、后颅窝肿瘤和脑干肿瘤，癫痫的外科治疗及VNS治疗，肌张力障碍的DBS治疗，具有较丰富的临床经验和手术操作能力。

现任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿学组副主委、中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常务委员、中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组委员等学术职务。

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